今回からは、半月板損傷のリハビリ・トレーニングについて
勉強していきたい思います。
半月板損傷のリハビリ・トレーニングは治療の選択によって、プロトコールも変わって
きます。
今回は半月板損傷後、保存療法を選択したあとのリハビリ・トレーニングについて
勉強していきたいと思います。
保存療法の適応について
外傷性断裂、変性断裂ともに、修復困難であったり、修復後の再損傷が予測される症例が保存療法の適応となります。
一般的にはロッキングがないもので、10mm以下の縦断裂や、損傷範囲の狭い水平断裂や変性断裂では保存療法の適応とされる事が多いと言われています。
単なる疼痛だけでなく、ロッキング、引っかかりなどの機械的症状を有する症例は症状が強く、日常生活に支障をきたしているため切除術の適応となります。
変性断裂＝症状？？
変性断裂の症状については、
中高年の加齢にともなう変性断裂のMRIでの検出率が高い、一方で検出された60%が無症状であった結果（50代：25%. 60代：35% 70代：45%）
無症状で怪我のない膝のMRIで半月板損傷を40歳以下で4%、40歳以上で19%検出したシステマティック・レビューの結果からすべての症例において（変性断裂＝症状）があてはらない点です。
変性断裂＝症状があるわけではない事や機械的症状がある変性断裂において、患者満足度、臨床成績ともに切除術と保存術で差を認めない報告もされていることから、
保存療法の適応の可能性も示唆されてきています。
半月板の損傷のリハビリ・トレーニングについて
半月板損傷のリハビリは、損傷半月板への治癒を期待するというよりは、負荷を与えないことによる症状軽減を目的として考えていきます。
大きく３つのフェーズに分けて考えていきます。
- 急性期
- 亜急性期
- 運動復帰期
急性期（受傷〜1週間）
受傷直後であれば、まずは腫脹、炎症の改善を図り、疼痛の軽減を目指していきます。
関節可動域が獲得できていなければ、まずは可動域の獲得をめざす。
深屈曲で損傷部位に痛みを感じるときは無理に行わない。
屈曲可動域は一般的に大腿骨のロールバックを考慮して前方引き出しを補助しながら行うが、半月板後節損傷の場合は損傷部位にストレスがかかりやすいため、注意が必要ですね。
| Phase1 | |
| 目標 | 炎症の軽減 active/passive ROMの再獲得、大腿四頭筋の再教育 |
| 頻度 | 少なくとも８種目 12〜15回 1〜2セット |
| 内容 | 炎症：マッサージ アイシング 物理療法 治療：関節・軟部組織のモビライゼーション、ストレッチング OKC：セッティング レッグカール 患部外ex CKC：トレッドミル エアロバイク レッグプレス バランス |
| 目標項目 | 以下の項目から4項目中3項目以上で、次のPhaseに移行 ROM0〜115°の獲得 軽度の水腫 VAS＜5/10 MMT＞2/5 |
亜急性期（1〜4週間）
疼痛を伴わない可動域（特に伸展0°）を改善してから、通常歩行、筋力を回復の為に負荷を上げていきます。
膝関節自体へのアプローチとしては、可動域の獲得が最優先であり、特に伸展制限の改善は早期に獲得したい。
半月板損傷の伸展制限の原因は、疼痛である事が多いが、ロッキング症状がなければ半月板への過剰なストレスがない状態での伸展は理論上可能だと考えられます。
痛みを誘発させる因子としては、屈曲を伴う回旋異常である事が多い。
屈曲の場合は、下腿が外旋位で深屈曲すると内側半月板後節に過度なストレスがかかるため、下腿と大腿骨の位置関係を確認しながら進めていきましょう。
また他動で全可動域の獲得が得られても、自動運動で疼痛や可動域制限がある場合、自動運動で疼痛や可動域制限がある場合、筋収縮の不均衡やタイミングの異常がある事が考えられれます。
非荷重位での正常な可動域と筋機能が得られたら状態を前提として、正常歩行の獲得を
目指します。
| Phase2 | |
| 目標 | 筋力・持久力の回復 activeで痛みのない全可動域獲得 徐々に機能的な活動へ復帰 歩行不全の最小化 |
| 頻度 | 少なくとも８種目 12〜15回 1〜2セット |
| 内容 | 炎症：Phase1と同じ 治療：Phase1と同じ OKC：concetric/eccentric Hip/Knee 抵抗運動 CKC：最終伸展域での抵抗運動、階段昇降、機能的 アジリティートレーニング |
| 目標項目 | 以下の項目から5項目中4項目以上で、次のPhaseに移行 ROM0〜125°の獲得 正常の関節運動 VAS＜3/10 MMT＞5/5 |
運動復帰時（4〜7週）
正常可動域の獲得、筋力回復、疼痛軽減を獲得しながら、さらに運動負荷を上げていき、
スポーツなどの機能的な活動復帰を目指していきます。
| Phase3 | |
| 目標 | 筋力・持久力の増強 全可動域獲得の維持、運動活動へ復帰 |
| 内容 | CKCプロフラムの強化、プライメトリック、ランニング スポーツ特異的なトレーニング |
亜急性期〜運動復帰時の下肢全体のトレーニングについてまとめておきたい思います。
荷重評価で痛みがでなければ、ハーフスクワットなど荷重位エクササイズを開始してしていきます。
荷重時痛がある場合は、どのような肢位で疼痛が軽減していくか把握していき、損傷している半月板の場所を考慮していく。
後節損傷であれば軽度屈曲位から開始していき、痛みや違和感のない範囲で屈曲角度を変えていきます。
スクワットの簡単なコツ
脛骨の後方押し込みで疼痛が軽減した場合は、ハムストリング優位のプログラム
脛骨の前方押し込みで疼痛が軽減した場合は、大腿四頭筋優位のプログララム
静的な動きから、動的な動きへ変化させていく
遅い動きから、速い動きへ変えていく
動作を変えていったところで、膝の内外反や、回旋の過度なストレスを回避するためにknee inなどのアライメントに注意していきます。
もし異常動作が出現した場合は、その原因を追求していき、特に痛みが増強する場合は、その動作の改善に重点を置く、屈伸動作で股関節に対して、膝関節を優位に動作をおこなっている傾向があるので、股関節をしっかり使った動作に切り替えていきます。
股関節を使っていくエクササイズ
ワイドスクワット
スプリットスクワット
膝の屈曲角度を変えずに、股関節の屈曲伸展を中心に行います。
片脚スイング
軽く膝を屈曲させて、反対側の下肢を前後、左右にスイングさせていきます
Tーバランス
サイドTーバランス
スクワット動作や、片脚でのエクササイズが可能になってきたら、
半月板の状態、膝関節の水腫の状態などを考慮しながら、
ジョグ、ジャンプ、ストップ動作などを行なっていきます。
もし、膝に水腫や疼痛の増悪があった場合は、無理をせずに進めていきましょう。
おわりに
半月板損傷の保存療法の適応と、リハビリ・トレーニングについてまとめていきました。
切除術や縫合術後とは違い、損傷部位には治療が行われていません。
しかし、3ヶ月〜6ヶ月で無症候になった報告もあるので、半月板の症状の悪化させないようにリハビリ・トレーニングを提供する事が本当に重要ですね。
今回のプロトコールは下記の文献を参考にまとめました。
Surgery versus physical therapy for a meniscal tear and osteoarthritis
今回も、最後まで読んでいただいてありがとうございました。
参考文献：
整形・災害外科 第63巻 第5号
理学療法 2011年 1月
理学療法 2020年 2月
